病例书通常包括以下内容：
患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。
患者住院的主要症状或问题。
患者的发病过程、时间、经过及当前病情。
患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
患者家族中是否有遗传疾病或其他相关病史。
患者的饮食习惯、吸烟饮酒情况、职业暴露等。
患者的各项身体检查结果，包括阳性体征和阴性体征。
重要的检查化验结果，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
根据患者的病史和检查结果得出的诊断或印象。
针对患者病情提出的治疗计划或建议。
主治医师或其他经治医师需在病历上签全名。
根据具体情况，可能还需要记录其他相关信息，如手术记录、会诊记录、出院记录等。
病历书写要求：
客观性：病历记录应客观真实，避免主观臆断。
准确性：所有信息必须准确无误，包括日期、时间、检查结果等。
及时性：病历应在诊疗过程中及时记录，避免事后补记。
完整性：病历应全面反映患者的病情和治疗过程。
规范性：使用医学术语，字迹清晰，表述准确，标点正确。
注意事项：
病历不得涂改、补填、剪贴，如有错误，应用双线划在错字上，并签名。
特殊疾病如癌症、精神病等，需有上级医院的病理报告和相关资料。
住院病历应在患者入院后24小时内完成，急症、危重患者可先书写详细的病程记录，再补写住院病历。
示例结构：
患者信息
姓名、性别、年龄、职业、住址等。
住院主要症状或问题。
发病过程、时间、经过及当前病情。
过去的疾病史、手术史、过敏史等。
家族中是否有遗传疾病或其他相关病史。
各项身体检查结果。
重要的检查化验结果。
根据患者病情得出的诊断。
针对患者病情提出的治疗计划或建议。
主治医师或其他经治医师签名。
相关文献资料。
通过以上结构和内容，可以确保病例书全面、准确地记录了患者的病情和治疗过程，为后续的医疗活动提供重要依据。
